ქვედა კიდურების ორთეზირება
(შეკვეთის ფორმა)
ექიმი/ორგანიზაცია
ელ. ფოსტა
ტელ. ნომერი
პაციენტის სახელი და გვარი
ასაკი
სქესი
მამრ.
მდედრ.
დიაგნოზი
დამატებითი ინფორმაცია
SMO - Supramalleolar Ortesis
კოჭ-ტერფის ორთეზი
(D)AFO - (Dynamic) Ankle Foot Ortesis
(დინამიური) კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
KAFO - Knee Ankle Foot Ortesis
მუხლ-კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
HKAFO - Hip Knee Ankle Foot Ortesis
თეძო-მუხლ-კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
ორთეზი
მარცხენა
მარჯვენა
SMO
AFO
KAFO
HKAFO
მენჯ-ბარძაყის სახსარი
მუხლის სახსარი
კოჭ-წვივის სახსარი
ტერფის კომპონენტი
კი
არა
პრონაცია
სუპინაცია
ნეიტრ.
შიდა როტაცია
ნეიტრ.
გარე როტაცია
კუთხე
გაგზავნა
