ქვედა კიდურების ორთეზირება
(შეკვეთის ფორმა)
ექიმი/ორგანიზაცია
ელ. ფოსტა
ტელ. ნომერი
პაციენტის სახელი და გვარი
ასაკი
სქესი
მამრ.
მდედრ.
დიაგნოზი
დამატებითი ინფორმაცია
SMO - Supramalleolar Ortesis
კოჭ-ტერფის ორთეზი
(D)AFO - (Dynamic) Ankle Foot Ortesis
(დინამიური) კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
KAFO - Knee Ankle Foot Ortesis
მუხლ-კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
HKAFO - Hip Knee Ankle Foot Ortesis
თეძო-მუხლ-კოჭ-წვივ-ტერფის ორთეზი
მონიშნეთ ორთეზის მხარე და ტიპი
არჩევა
მხოლოდ მარჯვენა
მხოლოდ მარცხენა
ორმხრივი (ორივე მხარე იდენტური)
ორმხრივი (ერთმანეთისაგან განსხვავებული)
მარჯვენა
SMO
AFO
KAFO
HKAFO
მენჯ-ბარძაყის სახსარი
მუხლის სახსარი
კოჭ-წვივის სახსარი
მონიშნეთ სახსარი, რომელიც უნდა იყოს მოძრავი
ტერფის კომპონენტი
კი
არა
პრონაცია
სუპინაცია
ნეიტრ.
შიდა როტაცია
ნეიტრ.
გარე როტაცია
კუთხე
მარცხენა
SMO
AFO
KAFO
HKAFO
მენჯ-ბარძაყის სახსარი
მუხლის სახსარი
კოჭ-წვივის სახსარი
მონიშნეთ სახსარი, რომელიც უნდა იყოს მოძრავი
ტერფის კომპონენტი
კი
არა
პრონაცია
სუპინაცია
ნეიტრ.
შიდა როტაცია
ნეიტრ.
გარე როტაცია
კუთხე
გაგზავნა